Registration Form

دراسة الحالة

صورة الحالة
من فضلك قم باختيار صورة الحالة
Upload your documents...

:البيانات الأولية

رقم الحالة
الاسم الاخير
الاسم الاول
تاريخ التقييم
تاريخ الميلاد:
رقم الهاتف
العنوان

خطة سير الحالة:

نوقيع الاخصائي
ملاحظات
تاريخ التقيم
اسم الاخصائي
مجال التقييم

الباحث الاجتماعي

المشرف الفني

أخصائي التوحد

أخصائي النطق

خطة السير

اعضاء اللجنه الفنية:

ملاحظات
التوقيع
التخصص
اسم الأخصائي
م

قرار اللجنة الفنية:

استمارة البحث الاجتماعي

البيانات الأولية:

الجنسية
الجنس
الشارع
صلته
رقم الهاتف النقال
رقم الهاتف
الاسم الاخير
مكان الميلاد
الحي
الاسم الاخير
ت المنزل
الاسم الاخير
الاسم الاول
تاريخ الميلاد
المدينة
اسم ولي الامر الاول
ت العمل
الاسم الاول لشخص أخر للاتصال به
هل سبق أن التحقت الحالة بأحد مراكز التأهيل
في حالة الاجابة بنعم
اسم المركز

المهارات الاجتماعية

علاقة الحالة بأسرته
علاقة الحالة بأصدقائه
الأنشطة التي تمارسها الحالة
الخبرات السابقة للحاله

التاريخ الاجتماعي للأسرة

مكان العمل
مكان العمل
عمل الأب
عمل الأم
مستوى تعليم الأب
مستوى تعليم الأم
ترتيب الحالة بين أخوته
أخرى
عدد أفراد الأسرة
مع من تقيم الحالة
المسؤول عن رعاية شؤون الحالة في المنزل
مدي التكيف الاجتماعي للحالة في الأسرة
مدى تقبل الأسرة لإعاقة الحالة واستعدادها لرعايته
حدد
مستوي دخل الأسرة
نوع السكن
السكن

التاريخ الصحي للأسرة

الأمراض الوراثية في الأسرة
هل يوجد معاق أخر في الأسرة
عمر الأم عند الولادة
توصيات الباحث الاجتماعي
التوقيع
اسم الأخصائي

دراسة الحالة

البيانات الأولية

رقم الملف
تاريخ التقيم
سبب الإحالة
اسم الحالة
تاريخ الميلاد
العمر الزمني
التشخيص الطبي

التاريخ المرضي الوراثي للعائلة

حدد
حدد
هل هناك صلة قرابة بين الأب وألام
هل يوجد بالعائلة أي حالات مشابهة أو إعاقة أخرى
هل أجرى الأب وألام الفحوصات الجينية
هل يعتقد الأطباء الإعاقة ناتجة عن عوامل وراثية

تاريخ الحمل والولادة

حدد
هل عانة الأم من أي أمراض قبل الحمل
هل تناولة الأم الفيتامينات اللازمة (الحديد/الفوليك اسيد )أثناء فترة الحمل
هل تعاني الأم من مشكلات في الرحم
حدد
حدد
حدد
حدد
حدد
حدد
حدد
حدد
هل تعرضت الأم للنزيف أثناء فترة الحمل أو الولادة
هل تعرضت الأم لحوادث فيزيقية أو أشعة أثناء فترة الحمل
هل تعرضت الأم لحوادث انفعالية أثناء فترة الحمل
هل تعرضت الأم لحوادث تسمم أثناء فترة الحمل
هل أصيبت الأم لأي أمراض أثناء فترة الحمل
هل تناولت الأم أي عقاقير طبية أثناء فترة الحمل
هل عانت الأم من التعب والإرهاق الحاد أثناء فترة الحمل
هل عانت الأم من مشكلات في التربية أثناء فترة الحمل
طول فترة الحمل
عمر الأم عن الولادة

وضع الطفل عند الولادة

نوع الولادة
أخري
محيط رأس الطفل عن الولادة

وزن الطفل عند الولادة مباشرة

هل تعرض الطفل لنقص أكسجين أثناء الولادة أو بعدها
السبب
فترة وجود الحضانة
هل وضع في الخداج بعد الولادة
ملاحظات

التاريخ الصحي والمرضي للطفل

متى اكتشفت الأسرة الإعاقة؟
حدد
حدد
حدد
حدد
حدد
حدد
حدد
حدد
حدد
حدد
هل أصيب الطفل بأي أمراض حادة أو حوادث أثرت على تطورة ونموه؟
هل يعاني الطفل من مشكلات بصرية؟
هل يعاني الطفل من مشكلات سمعية؟
هل ما زال الطفل يستخدم الحفاظ؟
هل يعاني الطفل من تشوهات خلقية؟
هل يعاني الطفل من مشكلات في تناول الطعام والشراب؟
هل يعاني الطفل من الحساسية لأطعمة أو أدوية معينة؟
هل يعاني الطفل من نوبات تشنجات؟
هل أجرى الطفل عمليات جراحية؟
هل يتعاطى الطفل أدوية أو عقاقير ألان؟

تاريخ النمو التطوري للطفل

حدد
حدد
حدد
حدد
حدد
حدد
مستوى النمو اللغوي الحالي
مستوى النمو الحركي الكبير الحالي
مستوى النمو الحركي الدقيق الحالي
مستوى المهارات الوظيفية أو الاستقلالية الحالي
مستوى المهارات الاداركية والمعرفية الحالي

مستوى المهارات الأكاديمية الحالي

المشكلات السلوكية

هل يعاني الطفل من المشكلات السلوكية التالية؟

حدد
حدد
حدد
حدد
حدد
نشاط حركي زائد
عجز وتشتت انتباه
سلوك عدواني
سلوك العناد
سلوكيات أخرى

تاريخ المؤسسي للطفل

المؤسسات التربوية والتأهيلية التي التحق بها الطفل أو ملتحق بها الآن؟
المؤسسات الصحية التي تعامل بها الطفل سابقا أو حاليا؟

المعززات

مدى استجابة الطفل للمعززات؟
أكثر المعززات تأثيرا لسلوكيات الطفل
حدد

المشكلات

أهم المشكلات التي ترغب الأسرة/الحالة في علاجها

1
2
3
4
ملاحظات أخرى
التوقيع
اسم الأخصائي

المقاييس التشخيصية

النتيجة
النتيجة
النتيجة
الدرجة بالارقام
الدرجة بالارقام
الدرجة بالارقام

المقياس الاول

المقياس الثاني

المقياس الثالث

العبارة التشخيصية

تقرير الحالة